合同是保障雙方權利與義務的重要書面約定，是維護雙方合法權益的有效法律文書。這里提供優秀的住房合同樣本，方便大家寫住房合同樣本參考。

住房合同樣本篇1

贈與人：____________，_____，________年________月________日出生，身份證編號：___________，現住________________。

受贈人：____________，_____，________年________月________日出生，身份證編號：___________，現住________________。

贈與人_______________與受贈人_______________系__________關系。贈與人_______________與_______________共同擁有坐落于_______________房屋一套[《中華人民共和國房屋所有權》證編號：____________]。贈與人_______________自愿將自己在上述房產中所有的部分贈與給受贈人_______________(個人)所有，受贈人_______________愿意接受上述贈與房屋。今后贈與人_______________與受贈人_______________雙方均不得反悔，并按此《贈與合同》執行。同時，受贈人_______________應憑此《贈與合同》到房屋管理部門辦理過戶手續。

本合同經雙方蓋章后生效。本合同一式四份，贈與人、受贈人各執一份，__________土管部門存檔一份，報_______________房管部門一份。

贈與人：____________

受贈人：____________

________年________月________日

________年________月________日

住房合同樣本篇2

出租方(甲方)：________________，男/女，_____年___月___日出生，身份證號碼：_____________

承租方(乙方)：________________，男/女，_____年___月___日出生，身份證號碼：_____________

甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達成如下協議：

一、甲方將位于____________市_________________街道_____________小區_______號樓________號的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自_____年___月___日至_____年___月___日，計__個月。

二、本房屋月租金為人民幣_________元，按月/季度/年結算。每月月初/每季季初/每年年初__日內，乙方向甲方支付全月/季/年租金。

三、乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業費以及其它由乙方居住而產生的費用由乙方負擔。租賃結束時，乙方須交清欠費。

四、乙方不得隨意損壞房屋設施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔裝修改造費用。租賃結束時，乙方須將房屋設施恢復原狀。

五、租賃期滿后，如乙方要求繼續租賃，則須提前______個月向甲方提出，甲方收到乙方要求后__天內答復。如同意繼續租賃，則續簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優先租賃的權利。

六、租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前____個月書面通知對方，經雙方協商后簽訂終止合同書。若一方強行中止合同，須向另一方支付違約金_______元。

七、發生爭議，甲、乙雙方友好協商解決。協商不成時，提請由當地人民法院仲裁。

八、本合同連一式X份，甲、乙雙方各執X份，自雙方簽字之日起生效。

甲方：______________

乙方：_________________

日期：_______年____月____日

________年____月____日

住房合同樣本篇3

出租人：

承租人：

經甲乙友好協商，就場所租賃事宜達成如下合同，雙方共同信守執行：

一、租賃場所、期限：

1、場所范圍：__

2、租賃期限：__年。

二、租金等費用及支付方式：

1、乙方應在本合同簽訂之日向甲方支付押金人民幣__元，待租賃期限屆滿、本合同解除或提前終止，乙方沒有違約行為，并結清租賃期內本場所的所有債權債務后，甲方無息退還押金。乙方違約，押金歸甲方所有。

2、本場所租金為人民幣__元月，乙方應于每月的日前向甲方足額交納當月租金。租賃產生的所有稅費均由乙方承擔。

3、本場所的水費、電費、溫泉費、物業費等涉及乙方經營產生的一切費用均由乙方承擔。

三、其他權利義務

1、甲方保證本場所權屬清楚。

2、乙方保證本場所在租賃期間乙方應按規定自行向國家機關辦理合法經營手續;應遵守物業規定，并依法經營、獨立核算、自負盈虧、照章納稅。乙方不得將本場所轉租、分租、抵押、出售或從事違紀、違法活動，否則引起的一切后果，均由乙方承擔責任。乙方違反本條約定，甲方有權解除合同并不退還押金。

4、租賃期間由乙方自行承擔經營過程中所產生全部法律、安全、經濟責任，與甲方無關。

四、裝修和修繕

1、乙方如對本場所裝飾裝修，需經甲方同意，并應先報消防部門審核批準后，方可進行施工，裝修的一切費用由乙方承擔。乙方應按消防規范標準進行裝修并保證通過消防部門驗收合格。如有問題由乙方負責協調、整改，前述所產生的一切費用由乙方承擔。

2、租賃期滿或本合同解除、提前終止時，乙方不得拆除所有裝修，無償歸甲方所有;本合同解除時，形成附合的裝飾裝修物的，乙方不得要求甲方賠償剩余租賃期內裝飾裝修殘值損失。

3、乙方在租賃經營期內對本場所進行修繕，應事先經甲方同意并依法履行有關審批和驗收手續，不得破壞結構或留下安全隱患，修繕費用由乙方負擔。

五、違約責任

1、甲方若違反本合同，應向乙方支付相當押金的違約金;

2、若乙方不能及時足額交納租金等各項費用，應按月租金的日%向甲方支付違約金。逾期日內甲方有權采取包括但不限于停電停水等各項措施，因此所造成的損失由乙方自負;逾期超過日，甲方有權單方解除本合同，沒收押金，同時，乙方同意甲方強行留置并單方處理乙方在租賃場所內的設施設備等所有財產和物品，不足抵租金、費用等損失部分，甲方有權追索，若前述被留置處理的財產價值超過欠繳的房租、費用等，乙方自愿放棄其權利，該財物無償歸甲方所有。

3、本合同期滿、提前終止或解除，乙方應在日內結清租賃期內產生的所有債權債務，并向甲方辦理移交退場手續，乙方逾期辦理移交退場手續的，甲方有權采取包括但不限于停電停水等各項措施，因此所造成的損失由乙方自負;乙方逾期辦理退場手續超過天，視為乙方放棄經營期內財產和物品資料等的所有權，甲方可以隨意處理，并強行收回本場地。

六、因不可歸責于雙方當事人的原因，導致本合同不能繼續履行，本合同提前終止。

七、對乙方本合同的義務承擔連帶保證責任。

八、本合同任何一方變更聯系地址均應提前書面告知對方，否則有關通知按本合同載明的地址寄出即視為送達。本合同空格處填寫的一致內容系業經甲乙雙方確認的真實意思表示，與本合同其他打印文字具有同等法律效力。

九、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，未盡事宜，雙方可訂立補充合同，與本合同具有同等法律效力。

甲方：

法人代表：

乙方：

法人代表：

乙方連帶保證人：

簽訂時間：

住房合同樣本篇4

?合同編號：?借款人：?????????電話：??地?址：?????????郵編：??貸款人：?????????電話：??地?址：?????????郵編：??抵押人：?????????電話：??地?址：?????????郵編：???????????????????????????＿＿年＿＿月＿＿日????????????????中國農業銀行??經合同各方自愿平等協商，簽訂本合同，共同遵守以下條款：??第一條?借款人因購買自用住房需要，特向貸款人申請借款，借款人（抵押人）自愿以其有權處分的財產作為貸款抵押物抵押給貸款人，抵押物評估現值為共計人民幣（大寫）＿＿＿＿（詳見抵押物清單、抵押物評估證明，清單號碼＿＿＿＿）。??第二條?貸款人同意貸給借款人個人住房貸款，金額為人民幣（大寫）＿＿＿＿，本項貸款用于＿＿＿＿，貸款利率為月利率＿＿＿＿‰（如遇國家利率調整或借款人未按時向貸款人付息時，按中國人民銀行有關規定辦理），借款期限由＿＿年＿＿月＿＿日起至＿＿年＿＿月＿＿日止。??第三條?本合同項下的貸款本金及利息，借款人以按月付款的方式進行還本付息。每月還款金額的計算公式：??一、等額償還法：??????????貸款本金總額×月利率×〔１＋月利率〕（上標）還款月數??每月還款本息額＝－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－?????????????〔１＋月利率〕（上標）還款月數－１??二、遞減償還法：??????????貸款本金??每月還款本息額＝－－－－＋〔貸款本金－已歸還貸款本金〕×月利率??????????貸款月數???本合同項下貸款本息采用＿＿＿＿法償還。首期還款日為＿＿年＿＿月＿＿日，首期還款日為＿＿年＿＿月＿＿日，首期還款金額為＿＿＿＿元，剩余款項分＿＿＿＿月償還（具體還款日期及金額詳見還款計劃表）。??第四條?抵押擔保的范圍包括主債權及利息、違約金、損害賠償金和實現抵押權的費用。??第五條?借款人授權貸款人把本合同項下的借款用轉賬方式劃轉到售房單位在銀行開立的賬戶。??第六條?在借款期內，借款人須在貸款人處開設的存款賬戶上存有不少于兩個月還款的款項，借款人不可撤銷地授權貸款人在該賬戶扣收本合同項下的有關欠款。??第七條?借款人應按本合同訂立的還款計劃按期足額歸還貸款本息。如需延期還款，借款人必須在還款日前１５天提出延期申請，經貸款人同意后，辦理延期還款手續，貸款人按本合同第二條訂立的貸款利率收取利息。貸款人不同意延期還款或借款人不提出延期申請的，貸款逾期后，貸款人按規定計收逾期利息。借款人申請延期的次數不超過＿＿＿＿次，且每次延期的期限不超過１個月。??借款人可以提前歸還全部貸款，但必須提前１０天書面通知貸款人，已計收的貸款利息不再調整。??第八條?借款人提出延期申請，經貸款人審查同意，辦理延期還款手續后，抵押人自愿繼續承擔擔保責任。??第九條?抵押物清單所列的抵押財產在抵押期間由抵押人使用、保管并負責保養、保全，保持抵押物的完好無損，其費用開支由抵押人承擔。貸款人有權隨時對抵押人保管和使用的抵押物進行監督檢查。??第十條?在合同有效期內，抵押物必須辦理財產保險，財產保險單交貸款人保存。在抵押期間抵押物保險到期，抵押人應負責續保，抵押人未續保的，貸款人有權代其續保，費用由抵押人承擔。??第十一條?抵押期間，抵押物發生毀損，抵押人應立即通知貸款人，發生保險責任內的損失，抵押人必須以保險理賠款償還所承擔的債權，或存入貸款人指定的賬戶，在理賠款不足以歸還相應貸款本息時，由抵押人負責彌補或由借款人另行提供擔保。發生保險責任范圍以外的毀損，由抵押人負全部責任。

住房合同樣本篇5

甲方（出租方）：____________

乙方（承租方）：____________

經甲、乙雙方充分協商，達成如下租房協議：

一、租賃期限：租賃期為自____年____月____日至____年____月____日止，在租賃期內，如因乙方原因提前終止租賃合同，乙方所付租金不予退還。

二、租賃價格及付款方式：租金每年____元，乙方租賃三年，不開發票，付款方式為一年一交，上打租，乙方必須提前兩個月交給甲方租金。

三、租賃期間由甲方負責每年交納采暖費。乙方負責交納物業費、水電費、衛生費，土地費，以及和營業有關的一切費用，甲方概不負責。

四、租賃期間，乙方不得私自將此房屋轉租，營業期間不得在此房進行違法活動，如果對周圍環境造成影響和干擾以至于引起的不良后果，乙方要承擔全部責任，甲方概不負責。

五、租賃期間乙方可根據需要對房屋進行裝潢，裝飾，但不得擅自改變或損壞房屋結構和附屬設施。如須改變，必須經物業管理人員和甲方同意后，方可進行。否則造成經濟損失，乙方要實際損失進行賠償。

六、租賃期間乙方要注意防火，防盜，保衛安全，以及門前三包，如乙方原因引發火災，盜竊，造成損失，由乙方負責賠償全部的經濟損失。

七、房屋租賃合同期滿以后，室內裝潢可移動的裝飾材料乙方可以拿走，甲方已裝修的如（門窗，地磚，墻磚，衛浴）等有所損壞，乙方應按現有市場價格賠償給甲方，或以乙方負責修復。

八、違約條款：如乙方有在合同約定期間內拖欠房租；或私自將房屋轉租，則甲方有權收回房屋，所付房租不予退還，并且乙方還須向甲方支付年租金的20%為違約金。

九、本合同簽訂后，乙方向甲方交納3000元人民幣作為押金，防止乙方對水電、物業費拖欠及主要設施損壞。如乙方無以上事情發生，甲方應把3000元退還給乙方。

十、本合同簽字前甲乙雙方各自核對對方證件，簽字后生效。

十一、此合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，以此為證。

甲方：_________乙方：_________

電話：_________電話：_________

______年______月______日______年______月______日

住房合同樣本篇6

委托方(甲方)：___________________________________

承接方(乙方)：___________________________________

甲、乙雙方經友好洽談和協商，甲方決定委托乙方進行居室裝修。為保證工程順利進行，根據國家有關法律規定，特簽訂本合同，以便共同遵守。

第一條：工程概況

1.工程地址：____________________________。

2.居室規格：房型，總計施工面積__________平方米。

3.施工內容：詳見本合同附件(一)《家庭裝潢施工內容單》和施工圖。

4.委托方式：包工包料大包干交鑰匙工程。

5.開工日期：____________年__________月_________日，竣工日期____________年__________月_________日，工程總天數：_____天。

第二條：工程價款

工程價款(金額大寫_________________________)，詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預算表》。

第三條：質量要求

1.工程使用主要材料的品種、規格、名稱，經雙方認可。

2.工程驗收標準，雙方同意參照國家的相關規定執行。

3.施工中，甲方如有特殊施工項目或特殊質量要求，雙方應確認，增加的費用，應另簽訂補充合同。

4.凡由甲方自行采購的材料、設備，產品質量由甲方自負;施工質量由乙方負責。

5.甲方如自聘工程監理，須在工程開工前通知乙方，以便于工作銜接。

第四條：材料供應

1.乙方須嚴格按照國家有關價格條例規定，對本合同中所用材料一律實行明碼標價。甲方所提供的材料均應用于本合同規定的裝潢工程，非經甲方同意，不得挪作他用。乙方如挪作他用，應按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

2.乙方提供的材料、設備如不符合質量要求，或規格有差異，應禁止使用。如已使用，對工程造成的損失均由乙方負責。

3.甲方負責采購供應的材料、設備，應該是符合設計要求的合格產品，并應按時供應到現場。如延期到達，施工期順延，并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的_____%作為管理費支付給乙方。材料經乙方驗收后，由乙方負責保管，由于保管不當而造成損失，由乙方負責賠償。

第五條：付款方式

1.合同一經簽訂，甲方即應付____%工程材料款和施工工費的50%;當工期進度過半(____________年__________月_________日)，甲方即第二次付施工工費的_____%。剩余_____%尾款待甲方對工程竣工驗收后結算。(注：施工工費包括人工費)。

甲方在應付款日期不付款是違約行為，乙方有權停止施工。驗收合格未結清工程價款時，不得交付使用。

第六條：工程工期

1.如果因乙方原因而延遲完工，每日按工費的____%作為違約金罰款支付給甲方，直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工，每延遲一日，以裝潢工程價款中人工費的____%作為誤工費支付給乙方。

2.由甲方自行挑選的材料、設備，因質量不合格而影響工程質量和工期，其返工費由甲方承擔，由于乙方施工原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。

3.在施工中，因工程質量問題、雙方意見不一而造成停工，均不按誤工或延遲工期論處，雙方應主動要求有關部門調解或仲裁部門協調、處理，盡快解決糾紛，以繼續施工。

第七條：其他事項

1.甲方責任

1)必須提供經物業管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖，或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖，并向乙方進行現場交底。2)二次裝飾工程，應全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設物等，須采取必要的保護措施，均需與乙方辦理手續和承擔費用。

2.乙方責任

1)指派一名工作人員為乙方工地代表，負責合同履行，并按合同要求組織施工，保質保量地按期完成施工任務。

2)負責施工現場的安全，嚴防火災、佩證上崗、文明施工，并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發生而影響他人。萬一發生，必需盡快負責修復或賠償。

第八條：違約責任

合同生效后，在合同履行期間，擅自解除合同方，應按合同總金額的5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同，使對方造成的實際損失超過違約金的，應進行補償。

第九條：爭議解決

本合同履行期間，雙方如發生爭議，在不影響工程進度的前提下，雙方應協商解決。當事人不愿通過協商解決，或協商解決不成時，可以按照本合同約定向人民法院提起訴訟。

第十條：合同的變更和終止

1.合同經雙方簽字生效后，雙方必需嚴格遵守。任何一方需變更合同的內容，應經雙方協商一致后重新簽訂補充協議。如需終止合同，提出終止合同的一方要以書面形式提出，應按合同總價款的____%交付違約金，并辦理終止合同手續。

2.施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經雙方同意辦理清算手續，訂立終止合同協議后，可視為本合同解除。

第十一條：合同生效

1.本合同雙方蓋章，簽字后生效。

2本合同一式貳份，甲乙雙方各執壹份。

甲方(簽字/蓋章)：___________________乙方(簽字/蓋章)：___________________

聯系方式：_____________________________聯系方式：_____________________________

____________年__________月_________日____________年__________月_________日

住房合同樣本篇7

發包方(簡稱甲方)：__________________

承包方(簡稱乙方)：__________________

根據《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國消費者權益保_》、《中華人民共和國價格法》、《______市保護消費者合法權益條例》以及其他有關法律法規規定的原則，為保護雙方的合法權益，結合本工程的具體情況，雙方達成如下協議，共同遵守。

一、概況

1、甲方裝飾住房系合法居住。乙方為本市經工商行政管理機關核準登記并經市建委有關部門審定具有民用裝飾《資質證書》的企業法人。

2、裝飾施工地點：__________________.

3、住房結構：______房型______房______廳______套，施工面積______平方米。

4、承包方式：______(包工包料、清包工、部分承包)。

5、總價款：￥______元，大寫(人民幣)：______

6、工期：自______年______月______日開工，至______年______月______日竣工，______工期______天。

二、關于材料供應的約定

1、甲方提供的材料：本工程甲方負責采購供應的材料、設備，應為符合設計要求的合格產品，并應按時供應到現場，乙方應辦理驗收手續。如甲方供應的材料、設備發生質量問題或規格差異，乙方應及時向甲方書面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程損失的，責任由甲方承擔。甲方供應的材料抵現場后，經乙方驗收，由乙方負責保管，乙方可收取甲方提供材料價款保管費，費率由雙方約定，由于保管不當造成的損失，由乙方負責賠償。

2、乙方對甲方采購的裝飾材料、設備，均應用于本合同規定的住宅裝飾，非經甲方同意，不得挪作他用。如乙方違反此規定，應按挪用材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

3、乙方供應的材料、設備，如不符合質量要求或規格有差異，應禁止使用。如已使用，對工程造成的損失由乙方負責。如乙方提供的材料、設備系為偽劣商品，應按材料、設備價款的雙倍補償給甲方。

三、關于工程質量及驗收的約定

1、本工程由______方設計，施工方案。

2、甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量，其返工費由甲方承擔，工期順延。

3、由于乙方原因造成質量事故，其返工費用由乙方承擔，工期不變。

4、在施工過程中，甲方提出設計修改意見及增減工程項目時須提前與乙方聯系，在簽訂《工程項目變更單》后，方能進行該項目的施工，由此影響竣工日期，甲、乙雙方商定。凡甲方私自與工人商定更改施工內容所引起的一切后果，甲方自負，給乙方造成損失的，甲方應予賠償。

5、工程驗收甲、乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續，甲方不能按預約規定日期參加驗收，由乙方組織人員進行驗收，甲方應予承認。事后，若甲方要求復驗，乙方應按要求辦理復驗。若復驗合格，其復驗及返工費用由甲方承擔，工期也予順延。

6、工程竣工：乙方應提前三天通知甲方驗收，甲方應自接到通知三日內組織驗收，并辦理驗收移交手續。如甲方在規定時間內不能組織驗收須及時通知乙方，另定驗收日期。如通過竣工驗收，甲方應承認原竣工日期，并承擔乙方的看管費用和其他相關費用。

四、有關安全生產和防火的約定

甲方提供的施工圖紙或做法說明及施工場地應符合防火、防事故的要求，主要包括電氣線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應采取必要的安全防護和消防措施，保障作業人員及相鄰居民的安全，防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故發生。如遇上述情況發生，屬甲方責任感，甲方負責和賠償;屬于乙方責任的，乙方負責修復和賠償。

五、關于工程價款及結算的約定

工程款付款方式按下列方式支付

(1)第一次，對預算設計認可簽訂合同之日。支付______元，第二次付款時扣除。

(2)第二次合同簽定后開工前二至五天支付工程總造價______%合計______元。

(3)第三次施工過程中工期進度過半支付工程總造價______%合計______元。

(4)第四次竣工驗收當天支付工程總造價______%合計______元。

(5)增加工程項目款支付方式，當簽訂項目變更表時候，一次性支付增加工程項目價格100%2、工程保修期兩年。須工程款全部結清，甲、乙雙方方能簽訂《工程保修單》(詳見附件)，保修期從竣工驗收簽章之日起算。

六、其它事項

1、甲方工作

(1)甲方應在開工前______天，向乙方提供經物業管理部門認可的施工圖紙或做法說明______份，并向乙方進行現場交底。全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設等應采取保護措施。向乙方提供施工需用的水、電等必備條件，并說明使用注意事項。

(2)做好施工中臨時性使用公用部位操作以及產生鄰里關系等的協調工作。

(3)如確實需要拆改原建筑物結構或設計管線，負責到所在地房管部門或物業管理部門辦理相應審批手續，并承擔有關費用。

2、乙方工作

(1)參加甲方組織的施工圖紙或做法說明的現場交底。

(2)指派______為乙方駐工地代表，負責合同履行。按要求組織施工，保質、保量、按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜，對其行為乙方應予認可。如更換人員，乙方應及時書面通知甲方。

(3)未經甲方同意和所在地房管或物業管理部門批準，不得隨意拆改原有建筑承重結構及各種共用設備管線。

七、違約責任

1、由于甲方原因導致延期開工或中途停工，甲方應補償乙方因停工、窩工所造成的損失，每停工或窩工一天，甲方付乙方______元;甲方未按合同的約定付款的，每逾期一天，按逾期未付款的______%______支付違約金。

2、由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的______%向甲方支付違約金。

3、甲方未辦理有關手續，強行要求乙方拆改原有建筑承重結構及共用設備管線，由此發生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責并承擔責任。

4、乙方擅自拆改原有建筑承重結構或共用設備管線，由此發生的損失或事故(包括罰款)，由乙方負責并承擔責任。

八、糾紛處理方式

雙方如對合同執行發生爭議，應通過友好協商解決，如協商無效的，可以提交人民法院訴訟。

九、合同的變更和解除

1、合同經雙方簽字生效后，雙方必須嚴格遵守。任何一方需變更合同內容，應經協商一致后，重新簽訂補充協議。如要終止合同，提出終止合同一方，要以書面形式提出，應按合同總價款______%支付違約金，并辦理終止合同手續。

2、施工過程中任何一方提出終止合同，須向另一方以書面形式提出，經雙方同意辦理清算手續，訂立終止合同協議，可視為本合同解除。

十、其他

本合同一式份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。合同附件為本合同的組成部分。

甲方(簽章)：__________________

乙方(簽章)：__________________

日期：______年______月______日